Operadora de plano de saúde deverá indenizar idoso que não obteve resposta sobre autorização para tratamento renal

 Um idoso que não conseguiu autorização para dar início a um tratamento renal deverá ser indenizado pela Hapvida Assistência Médica. A decisão é da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), e teve a relatoria do desembargador Paulo Airton Albuquerque Filho.

Consta nos autos que, em outubro de 2020, o paciente passou por uma cirurgia para retirar uma parte do rim esquerdo, pois havia sido diagnosticado com câncer na região. O homem já possuía histórico de problemas renais e, após o procedimento, passou por sessões de hemodiálise por cerca de três meses. Em maio de 2022, voltou a realizar as sessões.

Em agosto, a médica que acompanhava o caso recomendou que a terapia fosse substituída pelo método de hemodiafiltração. O idoso, então, solicitou a autorização junto à Hapvida, mas, mesmo tentando entrar em contato diversas vezes, não conseguiu obter qualquer retorno por parte do plano de saúde. Sem resposta, o paciente ingressou com ação judicial para pleitear a concessão do tratamento, bem como uma indenização por danos morais. O pedido sobre o procedimento foi deferido em tutela de urgência.

Na contestação, a operadora de plano de saúde defendeu que não cometeu qualquer ato ilícito, pois não negou a solicitação do paciente. Detalhou que não possuía prestador credenciado contratado para a realização do tratamento específico, o que ensejava a contratação de um prestador para atender a demanda. Afirmou ainda que não haveria evidências de superioridade no método de hemodiafiltração em comparação com o tratamento convencional, já disponibilizado.

Em junho de 2023, a 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza condenou a Hapvida ao pagamento de R$ 10 mil como reparação por danos morais, ressaltando que o procedimento pleiteado faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo, portanto, de cobertura obrigatória. Além disso, fixou o pagamento de mais R$ 50 mil como multa devido ao descumprimento, por mais de 60 dias, da ordem judicial que concedeu a hemodiafiltração em tutela de urgência.

Inconformada, a empresa apelou no TJCE (nº 0275602-02.2022.8.06.0001), reforçando que o paciente estava sendo assistido pelo plano de saúde com hemodiálise e reiterando os argumentos apresentados anteriormente. Defendeu que seguiu as determinações do contrato, bem como que agiu em conformidade com a lei.

No último dia 25 de setembro, a 2ª Câmara de Direito Privado manteve inalterada a sentença de Primeiro Grau, destacando que o médico deve ser o responsável por definir o tratamento adequado ao paciente, e não a operadora de plano de saúde. “Tendo a médica assistente indicado a hemodiafiltração em benefício do paciente em detrimento do método tradicional, não poderia a operadora de saúde rever o entendimento, em especial quando indicado expressamente os benefícios advindos em decorrência do seu uso para a qualidade de vida do beneficiário”, pontuou o relator.

O colegiado é formado pelos desembargadores Carlos Alberto Mendes Forte, Paulo Airton Albuquerque Filho, Maria de Fatima de Melo Loureiro, Jane Ruth Maia de Queiroga e Everardo Lucena Segundo (Presidente), que, na data, julgaram um total de 341 processos.