Justiça mantém condenação de plano de saúde por negar cirurgia de urgência e determina indenização a paciente

 A 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE) manteve a condenação da Hapvida Assistência Médica ao custeio integral de cirurgia de emergência realizada em paciente diagnosticada com pancreatite aguda associada à colelitíase complicada, além do pagamento de R$ 10 mil por danos morais. A decisão teve a relatoria do desembargador Carlos Alberto Mendes Forte.

De acordo com os autos, a beneficiária procurou atendimento médico em fevereiro de 2025 apresentando fortes dores abdominais, náuseas e vômitos. Após exames, foi diagnosticada com quadro grave de pancreatite aguda e colelitíase complicada, sendo indicada internação imediata e cirurgia por videolaparoscopia. No entanto, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento sob a justificativa de que a paciente ainda não havia cumprido a carência contratual de 180 dias para internações.

Diante da negativa, a paciente ingressou com ação judicial com pedido de tutela de urgência. Ainda em fevereiro de 2025, a 28ª Vara Cível de Fortaleza determinou que a operadora autorizasse o tratamento no prazo de 48 horas. A cirurgia foi realizada após a decisão liminar. Posteriormente, a sentença confirmou a obrigação do plano de saúde de custear integralmente a internação, o procedimento cirúrgico, os materiais e os medicamentos necessários ao tratamento.

Inconformada, a operadora recorreu ao TJCE alegando que o contrato possuía apenas cerca de 128 dias de vigência no momento do atendimento e sustentou que a situação não configurava emergência apta a afastar a carência contratual. Defendeu ainda que sua responsabilidade estaria limitada às primeiras 12 horas de atendimento, conforme interpretação de normas regulamentares do setor.

Ao analisar o recurso (n° 3009144-28.2025.8.06.0001), o desembargador Carlos Alberto Mendes Forte destacou que os relatórios médicos demonstraram a gravidade do quadro clínico e a necessidade de intervenção imediata, caracterizando situação de emergência. O magistrado ressaltou que a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece prazo máximo de 24 horas de carência para atendimentos de urgência e emergência, tornando abusiva a negativa de cobertura após esse período.

Segundo o relator, a recusa da operadora violou o direito à saúde da paciente e contrariou entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), expresso na Súmula 597, que considera abusiva a cláusula de carência para atendimentos emergenciais quando já transcorridas 24 horas da contratação do plano.

“Fica evidente, portanto, que a recusa da operadora do plano de saúde foi injustificada. Não se pode exigir a observância do período de carência em casos de emergência, especialmente considerando que qualquer atraso no atendimento poderia causar danos irreversíveis à beneficiária. Neste sentido é o pronunciamento do Tribunal de Justiça do Ceará”, afirmou o relator.

Com decisão unânime, as(os) desembargadoras(es) da 2ª Câmara de Direito Privado mantiveram integralmente a sentença de primeiro grau, que tornou definitiva a obrigação do plano de saúde de custear todo o tratamento da paciente e reconheceu a nulidade da negativa de cobertura, por considerar abusiva a aplicação da cláusula de carência dada a emergência comprovada.

Para o colegiado, a recusa injustificada da cobertura em uma situação de emergência extrapolou o mero descumprimento contratual, pois aumentou a angústia e a aflição vivenciadas pela paciente em um momento de risco à vida. Em razão disso, foi mantida a condenação da operadora ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais, valor considerado compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

A decisão ocorreu durante sessão realizada no dia 10 de junho de 2026, quando também foram julgados 271 processos pela 2ª Câmara de Direito Privado. Além do desembargador relator do caso, o colegiado é composto pela desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro (presidente) e pelos desembargadores Paulo Airton Albuquerque Filho e Everardo Lucena Segundo. Os trabalhos são secretariados pela servidora Katia Cilene Teixeira.